Brief: medische fiche

Medische fiche                                                                               

Naam en voornaam: ..............................................................................................

Klas: ..........

Geboortedatum: ......................................

Schoenmaat van je kind:.........................

Lengte van je kind:..................................

Gewicht van je kind:................................

Naam en voornaam mama:........................................................................................................

Telefoonnummer mama: .........................

Naam en voornaam papa:..........................................................................................................

Telefoonnummer papa:............................

Andere telefoonnummers:….......................................................................................................

1. Wordt je kind momenteel behandeld?                                                      ja/neen

            Ja, waarvoor: ..................................................................................................................

2. Neemt je kind geneesmiddelen?                                                              ja/neen

            Ja, waarvoor en welke: ..................................................................................................

            ........................................................................................................................................

3. Lijdt je kind aan:     astma                                                                         ja/neen

                                    epilepsie                                                                     ja/neen

                                   diabetes                                                                     ja/neen

                                   andere: ....................................................................................................

4. Heeft je kind last van reisziekte?                                                              ja/neen

5. Welke bloedgroep heeft je kind?

            ........................................................................................................................................

6. Is je kind overgevoelig of allergisch voor bepaalde stoffen?                   ja/neen

            Ja, voor bepaald voedsel? .............................................................................................

            Ja, voor bepaalde medicijnen? ......................................................................................

            Ja, andere? ....................................................................................................................

7. Is uw kind vegetariër?                                                                               ja/neen

8. Extra informatie voor de begeleiders? (gevoelig, bedwateren, angstig, slaapwandelen, nachtmerries, ...)

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. Gegevens van de huisarts: ....................................................................................................

....................................................................................................................................................

10.  Bent u aangesloten met een ziekenfonds?                                           ja/neen

            Ja, welke? ......................................................................................................................